Medical Reversals
© Thailand Medical News

Opmerking van de vertaler: De term 'reversal' heeft geen directe evenknie in de Nederlandse taal maar wordt wel gebruikt in de Nederlandse medische praktijk, vandaar de keus om het woord 'reversal' uit de originele tekst te behouden onder toevoeging van een korte uitleg van dit begrip. Er is sprake van medische reversal wanneer een nieuwere en methodologisch superieure klinische proef resultaten oplevert die in tegenspraak zijn met de bestaande klinische praktijk en de oudere proeven waarop die proef is gebaseerd. Dit leidt ertoe dat een interventie die op grote schaal werd gebruikt uit de gratie raakt of wordt opgeheven, omdat nieuw bewijs aantoont dat zij ineffectief is of omdat de nadelen groter zijn dan de voordelen. Het is te onderscheiden van vervanging, die optreedt wanneer een nieuw ontwikkelde medische behandeling een oudere, minder doeltreffende als standaardbehandeling vervangt. Medische reversals worden veroorzaakt wanneer een behandeling op grote schaal wordt toegepast, zelfs wanneer er geen overtuigend bewijs is voor de veiligheid en doeltreffendheid ervan.


Men vroeg mij waarom ik zo sceptisch ben als het om gezondheid en medische wetenschap gaat. Mijn antwoord is, omdat ik vele uren heb doorgebracht met het bestuderen van de medische geschiedenis en ik gezien heb hoeveel schade artsen door de eeuwen heen hebben aangericht. Indien een willekeurig consult van een patiënt met een arts zou moeten worden gekozen uit alle consulten die in de loop van de geschiedenis hebben plaatsgevonden, dan is de kans waarschijnlijk groter dat er een gekozen wordt waarbij de arts de patiënt schade heeft berokkend dan een waarbij de arts de patiënt heeft geholpen. Dit gaat zeker op voor consulten van voor 1900.

Het is jammer dat de medische geschiedenis over het algemeen geen deel uitmaakt van het curriculum van de medische opleiding. Als dat wel zo zou zijn, zouden artsen zich misschien iets meer bescheiden opstellen met betrekking tot wat ze wel en wat ze niet weten. Als ik een curriculum voor de medische faculteit zou moeten ontwerpen, zou ik de eerste vijf tot tien weken een diepgaande module medische geschiedenis verplicht stellen, met bijzondere aandacht voor alle fouten die artsen en wetenschappers door de eeuwen heen hebben gemaakt en waarom die fouten zijn gemaakt. Om een bekend cliché aan te halen: wie de geschiedenis niet kent, is gedoemd haar te herhalen.

Persoonlijk ben ik trots op mijn kritische houding. Als ik aan een medische aandoening zou lijden en ik zou een arts moeten uitzoeken dan zou ik willen dat die persoon een natuurlijke scepticus is. Ik zou iemand willen die niet zomaar voor zoete koek slikt wat ze tijdens hun studie geneeskunde hebben geleerd of wat een artsenbezoeker van een farmaceutisch bedrijf hen heeft verteld.

Hieronder zal ik vier verschillende gevallen uit de recente geschiedenis presenteren, welke volgens mij duidelijk aantonen waarom het belangrijk is om zeer sceptisch te zijn op het gebied van gezondheid en geneeskunde. Dingen kunnen vaak na een paar vroegtijdig uitgevoerde studies zeer heilzaam lijken of het gezond verstand suggereert dat ze heilzaam zouden moeten zijn. Wanneer dan meer gegevens bekend worden, soms tientallen jaren nadat een bepaalde behandeling de "gouden standaard" van therapie is geworden, wordt duidelijk dat de interventie actief schadelijk is. In sommige gevallen zijn op dat moment dan al miljoenen mensen voortijdig gestorven als gevolg van de behandeling. Wanneer dit plaatsvindt, dus als de aanbevolen therapie een draai maakt van 180 graden en iets wordt dat door artsen wordt afgeraden dan spreken we van een medische reversal. Helaas komen medische reversals geregeld voor.

Ik vind het ook jammer, dat wetenschappelijke methodologie tijdens de studie geneeskunde niet echt aan bod komt. Mensen verlaten zelfs de universiteit met een zeer beperkte kennis van wetenschappelijke methodologie. Dit leidt ertoe, dat de overgrote meerderheid van de bevolking niet in staat is om zelf wetenschappelijke bewijzen te wegen, hetgeen hen totaal afhankelijk van de mening van anderen. Daarom probeer ik via deze blog mensen van informatie te voorzien omtrent de wetenschappelijke methode. Wetenschap gedijt, net als democratie, wanneer veel mensen in staat zijn verschillende bewijzen te onderzoeken en voor zichzelf te denken.

Laten we de vier gevallen eens nader bekijken.

Lobotomie werd voor het eerst ontwikkeld in de jaren 1930 door de Portugese neuroloog Egas Moniz, en verder verfijnd door twee Amerikaanse artsen, neuroloog Walter Freeman en neurochirurg James Watts. Een lobotomie is in feite een chirurgische ingreep waarbij delen van de frontale cortex van de hersenen worden vernietigd. Het werd ontwikkeld als een behandeling voor psychiatrische stoornissen, gebaseerd op de hypothese dat het vernietigen van delen van de frontale kwab ertoe zou leiden dat destructieve mentale patronen zichzelf zouden kunnen "terugdraaien".

Nadat hij zijn eerste operaties in 1935 had uitgevoerd, presenteerde Moniz een rapport betreffende twintig psychiatrische patiënten. Hij beweerde dat een derde aanzienlijk verbeterde van hun onderliggende psychiatrische ziekte, terwijl een derde licht verbeterde en een derde niet verbeterde. Geen van allen leek schade te hebben opgelopen. Deze bewering werd onmiddellijk weerlegd door de psychiater die Moniz van de patiënten had voorzien met he antwoord, dat alle patiënten een "degradatie" van hun persoonlijkheid hadden ondergaan.

De frontale cortex regelt complex doelgericht gedrag, zelfbeheersing en het denken van een hogere orde, derhalve zo'n beetje die dingen die mensen van andere dieren onderscheiden. Dus, wetende wat we vandaag weten over de functie van de frontale kwab betekent het vernietigen van grote stukken ervan waarschijnlijk, dat iemand in een apathische, lethargische zombie verandert. En dit is wat er gebeurde met de mensen die een lobotomie ondergingen, zoals al in een vroeg stadium duidelijk werd voor hen die de moeite namen om het te zien.

Ondanks beperkt bewijs van enig nut alsmede de vroegtijdige vermoedens van aanbrenging van schade, werd de procedure enthousiast toegepast in verschillende delen van de wereld. Tegen 1949, toen lobotomie het populairst was, werden er over de hele wereld jaarlijks duizenden mensen gelobotomiseerd. Datzelfde jaar kreeg Egas Moniz de Nobelprijs voor de geneeskunde voor zijn inspanningen.

Maar uiteindelijk achterhaalde de waarheid de hype. Het werd duidelijk dat ergens tussen de 5% en 15% van alle patiënten die een lobotomie ondergingen stierven aan de gevolgen van de ingreep, hetzij op de operatietafel, hetzij kort na de operatie. Het was niet ongewoon dat slagaders in de hersenen per ongeluk werden doorgesneden, hetgeen resulteerde in ernstige intracraniële bloedingen en beroertes. Als dit niet al de dood tot gevolg had, leidde het vaak tot ernstige lichamelijke handicaps.

Het werd steeds algemener bekend dat, hoewel patiënten na de ingreep "rustiger" werden, zij niet of nauwelijks beter werden. Mensen die voor de ingreep in een instelling waren opgenomen bleven daar ook na de ingreep. Weinigen waren in staat om zelfstandig te functioneren na het ondergaan van een lobotomie. En zo raakten lobotomieën geleidelijk uit de gratie, hoewel ze in sommige landen nog tot in de jaren 1980 werden uitgevoerd op patiënten.

Laten we verder gaan met het volgende geval van een medische reversal. Vanaf de jaren 1960 kwam het advies van volksgezondheidsinstanties over de hele wereld, dat ouders hun baby's op hun buik moesten laten slapen. De aanbeveling was niet gebaseerd op wetenschappelijke studies, maar op "gezond verstand", deze maar al te vaak voorkomende verwoester van levens.

Er circuleerden verscheidene hypothesen welke tezamen de basis voor deze aanbeveling vormden. Een stelde dat het de kans op heupdysplasie zou verkleinen, een andere dat het scoliose zou voorkomen, een derde dat het de kans op aspiratie van melk (het per ongeluk binnenkrijgen van melk in de luchtwegen) zou verkleinen, een vierde dat het zou voorkomen dat baby's een "plat hoofd" zouden ontwikkelen.

Aan het eind van de jaren 1980 kwamen er gegevens uit observaties aan het licht, welke erop wezen dat buikligging de oorzaak was van een enorme toename van het aantal kinderdoden door wiegendood, ook wel bekend als SIDS (Sudden Infant Death Syndrome). Kinderen die op hun buik slapen bleken ongeveer 500% meer kans te hebben om aan SIDS te sterven dan kinderen die op hun rug slapen.

Van vrijwel de ene op de andere dag adviseerden de gezondheidsautoriteiten om baby's niet meer op hun buik maar op hun rug te laten slapen. En vrijwel van de ene op de andere dag daalde het aantal SIDS sterfgevallen. Drastisch. Hier in Zweden is het aantal kinderen dat sterft aan SIDS in de loop van een paar jaar met 85% gedaald.

Hoeveel kinderen stierven onnodig tijdens die paar decennia waarin de buikligging voor slapen werd aanbevolen door de volksgezondheidsinstanties? Waarschijnlijk miljoenen.

Het verbaast me hoe graag overheidsinstanties aanbevelingen doen welke op weinig dan wel geen bewijs steunen, vooral wanneer er zulke duidelijke voorbeelden zijn van situaties waarin dit heeft geleid tot onvoorstelbare schade. Hadden de professionals in de volksgezondheidszorg maar de moeite genomen om het eerste credo van de medische professie ter harte te nemen, namelijk "eerst, doe geen kwaad".

En nu het volgende geval.

Niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's) zijn al heel lang verkrijgbaar. Aspirine werd uitgevonden in de jaren 1890 en ibuprofen is er sinds het begin van de jaren 1960. Een probleem met deze geneesmiddelen, dat al vanaf het begin bekend is, is dat ze maagzweren kunnen veroorzaken. Overmatig gebruik van NSAID's is zelfs een van de meest voorkomende redenen voor spoedopnames in het ziekenhuis wegens bloedende maagzweren.

De reden waarom deze bijwerking optreedt is dat NSAID's het enzym cyclo-oxygenase (afgekort COX) blokkeren (een andere naam voor NSAID's is COX-remmers). Er bestaan twee verschillende types van COX, COX-1 en COX-2. Alle NSAID's uit de beginfase zijn niet-selectieve COX-remmers. Met andere woorden, ze blokkeren zowel COX-1 als COX-2.

Op een bepaald moment ontdekte men dat het positieve effect van NSAID's, vermindering van ontsteking en pijn, komt doordat ze een remmende werking hebben op COX-2, terwijl remming van COX-1 leidt tot het neveneffect van verhoogde kans op bloedingen. Dit heeft er natuurlijk toe geleid dat farmaceutische bedrijven specifieke COX-2 remmers trachtten te ontwikkelen, welke ontstekingen zouden verminderen zonder maagzweren te veroorzaken.

In 1999 kwamen de eerste twee COX-2 selectieve remmers op de markt, rofecoxib (ook bekend als Vioxx) geproduceerd door Merck en celecoxib (ook bekend als Celebrex) geproduceerd door Pfizer. Zij werden onmiddellijk enkele van de best verkopende geneesmiddelen ter wereld. Van de twee was rofecoxib veel beter in het specifiek blokkeren van COX-2, waardoor het veel minder snel maagzweren veroorzaakte.

Enkele jaren na hun lancering op de markt kwamen er signalen door waardoor rofecoxib in verband werd gebracht met een sterk verhoogd risico op hartaanvallen en beroertes. In feite hadden mensen die rofecoxib gebruikten ongeveer 300% meer kans op een hartaanval in vergelijking met mensen die niet-selectieve NSAID's gebruikten. De eerste reactie van Merck was, niet echt verrassend, te proberen deze informatie in de doofpot te stoppen. Maar tegen 2004 kon men er toch niet meer omheen: in het licht van de toenemende kritiek (en rechtszaken) besloot Merck het medicijn van de markt te halen. Op dat moment waren 80 miljoen mensen behandeld met rofecoxib en hadden ongeveer 100.000 mensen onnodig een hartaanval moeten doorstaan.

Ik zal eindigen met een ietwat persoonlijk voorbeeld. Op mijn eerste dag aan de medische faculteit vertelde men dat er een fantastische nieuwe behandeling was ontwikkeld door mijn nieuwe opleidingsinstituut, het Karolinska Institutet en het bijbehorende ziekenhuis. De ontwikkelaar van de nieuwe behandeling was de chirurg Paolo Macchiarini en de behandeling bestond uit een met stamcellen beklede synthetische luchtpijp. De luchtpijp kon worden getransplanteerd in mensen die door ongelukken een beschadigde luchtpijp hadden of bij wie de luchtpijp moest worden verwijderd ten gevolge van kanker. De idee was dat de synthetische luchtpijp zou versmelten met het omliggende weefsel en zou uitgroeien tot een volledig functionerende nieuwe luchtpijp.

Paolo Macchiarini was aangeworven door het Karolinska Institutet in concurrentie met verschillende andere topuniversiteiten. Hij leek te zijn voorbestemd om de Nobelprijs in de wacht te slepen.

Men begon met de synthetische luchtpijptransplantatie-operaties in 2010. De eerste mensen die werden geopereerd stierven allemaal vrij snel na hun operatie, maar zij waren toch al omgeven door mediahype, waarschijnlijk doordat men het gevoel had met een revolutionaire technologie te maken te hebben en waarschijnlijk ook door het feit dat Machiarini een uitstekend verkoper was.

Aangezien de mensen die hij opereerde de vervelende gewoonte hadden dood te gaan, vond Machiarini dat hij gezondere exemplaren nodig had om te opereren. Tot nu toe waren alle mensen in het eindstadium van hun ziekten, waaraan zij zelfs zonder de operatie in de nabije toekomst zouden zijn overleden. Misschien waren ze vanaf het begin gewoon te ziek om er echt baat bij te hebben?

Hij vond enkele mensen die niet met de dood in de schoenen liepen. In 2012 plaatste hij synthetische luchtpijpen bij twee mensen met chronische tracheostomieën (beademingsbuizen in de keel) na auto-ongelukken en bij een vrouw die per ongeluk schade aan haar luchtpijp had opgelopen tijdens een eerdere operatie. In 2013 bracht hij een synthetische luchtpijp aan bij een tweejarige die zonder luchtpijp was geboren. Deze mensen waren verder volkomen gezond en ze waren jong.

De synthetische luchtpijpen werkten niet. De stamcellen veranderden niet in functioneel epitheel, zoals was gehoopt. De synthetische luchtpijpen werden voedingsbodems voor bacteriën en werden aangevallen door het immuunsysteem. Ze slaagden er niet in te versmelten met de omliggende weefsels. Ze vielen letterlijk binnen enkele maanden uit elkaar. En de patiënten stierven.

Wat vooral stuitend is, is dat er geen noodzaak was voor de synthetische luchtpijpen. De luchtpijpen hadden ook uit kadavers gehaald kunnen worden. Hier was Machiarini mee begonnen en deze operaties waren over het algemeen succesvol, maar toch besloot hij over te schakelen op synthetische luchtpijpen, kennelijk omdat dit meer hightech leek en daarom meer media-aandacht zou genereren. De hele exercitie was een PR-stunt, in de eerste plaats bedoeld om Paolo Machiarini te lanceren op het spoor van een Nobelprijs.

Tegen de tijd dat ik voor het eerst over de synthetische windpijpen hoorde, op mijn eerste dag van de medische opleiding in september 2014, was de zaak al in elkaar aan het storten. De patiënten stierven bij bosjes - zelfs degenen die voor hun operatie gezond waren. Toch bleef Machiarini artikelen publiceren in prestigieuze wetenschappelijke tijdschriften, waarin hij beweerde dat de met stamcellen behandelde synthetische luchtpijpen zich goed hielden, en integreerden met de omliggende weefsels, precies zoals voorzien.

De hele boel stortte in 2016 toch nog plotseling in elkaar, toen de Zweedse publieke omroep een documentaire uitzond waarin de waarheid over Machiarini's operaties naar boven kwam. Niet alleen werd duidelijk dat de operaties lang niet zo succesvol waren als werd beweerd, ook kwam aan het licht dat Machiarini nooit een van zijn synthetische luchtpijpen op dieren had getest voordat hij op mensen overstapte(!) en dat collega's van het Karolinska Universitair Ziekenhuis twee jaar eerder, in 2014, hadden geprobeerd de wandaden van Machiarini naar buiten te brengen, maar dat hen door de leiding van de universiteit en het ziekenhuis het zwijgen was opgelegd.

Ik denk we met betrekking tot dit laatste geval niet echt van een medische reversal kunnen spreken, aangezien de synthetische luchtpijpen nooit echt standaardpraktijk zijn geworden. Maar ik denk wel dat het een interessant waarschuwend verhaal is. Er zijn legio charlatans die zich voordoen als serieuze wetenschappers. Sommigen van hen worden al in een vroeg stadium ontmaskerd, zoals Paolo Machiarini maar sommigen worden pas tientallen jaren later opgemerkt nadat ze de levens van velen hebben geruïneerd, zoals Egas Moniz.

Het belangrijkste punt dat ik wil maken met de uiteenzetting van deze gevallen is, dat artsen en gezondheidsautoriteiten die patiënten schade toebrengen niet iets uit het verre verleden zijn. We hebben het hier niet over aderlaten, een praktijk die miljoenen onnodige sterfgevallen tot gevolg had, maar die artsen gelukkig al tweehonderd jaar geleden niet meer regelmatig toepasten. Ernstige medische reversals hebben zich in het recente verleden voorgedaan en dat zal opnieuw gebeuren. Ze zijn vooral waarschijnlijk wanneer nieuwe ingrepen overhaast worden toegepast op basis van schaarse bewijzen.

Zie: https://sebastianrushworth.com/2021/02/26/medical-reversals-when-doctors-hurt-patients/