Masks
© Pixabay / Engin_Akyurt
De inlegkruisjes die de meesten van ons meestal op hun gezicht dragen hebben blijkbaar geen effect op het stoppen van Covid-19. Dat verklaart veel.

Heeft u kennis genomen van de collegiaal getoetste studie van Stanford University welke aantoont, dat mondkapjes absoluut zinloos zijn om de verspreiding van Covid-19 tegen te gaan? Nee? De publicatie hiervan vond plaats op de website van het National Center for Biological Information. Het NCBI is een afdeling van het National Institute for Health, dus men zou denken dat een dergelijke studie breed zou worden uitgemeten door de reguliere media en toegejuicht zou worden door de "wetenschap-minnende" Big Tech lui.

In plaats daarvan onthult een DuckDuckGo zoekopdracht, dat de studie werd opgepikt door GEEN ENKEL regulier mediakanaal en de tirannen van de Big Tech bedrijven zullen mensen die de studie online posten schorsen, zoals politiek strateeg Steve Cortes op een vervelende manier ondervond toen hij een tweet postte welke tegen de officiële verhaallijn met betrekking tot de mondkapjes inging. De tweet zelf bevatte een citaat alsmede een link, hetgeen Twitter ertoe aanzette zijn account te schorsen, mogelijk voor onbepaalde tijd.

Hij citeerde rechtstreeks uit de NCBI-publicatie van de studie. De website van de overheid waarnaar hij linkte bevat een collegiaal getoetste studie van Stanford University's Baruch Vainshelboim. Daarin citeert hij 67 geleerden, artsen, wetenschappers en andere studies om zijn conclusies te ondersteunen.


Cortes citeerde de volgende zin uit de conclusie van de studie: "De gegevens wijzen erop, dat zowel medische als niet-medische mondkapjes niet effectief zijn om de overdracht van mens op mens van virale en infectieziekten zoals SARS-CoV-2 en COVID-19 te blokkeren, hetgeen pleit tegen het gebruik van mondkapjes."

Twitter stuurde Cortes daarop een bericht waarin men eiste dat hij de tweet zou verwijderen, met het argument dat hij de Twitter regels had overtreden specifiek met betrekking tot "Het schenden van het beleid inzake het verspreiden van misleidende en mogelijk schadelijke informatie met betrekking tot COVID-19."

Vainshelboim trok veel conclusies uit zijn uitgebreide verzameling van informatie, maar misschien wel het meest explosieve gedeelte is te vinden in het segment "Werkzaamheid van mondkapjes" [nadruk toegevoegd]:
Volgens de huidige kennis heeft het virus SARS-CoV-2 een diameter van 60 nm tot 140 nm [nanometers (miljardste van een meter)] [16], [17], terwijl de draaddiameter van medische en niet-medische mondkapjes varieert van 55 µm tot 440 µm [micrometers (een miljoenste van een meter), hetgeen meer dan 1000 keer groter is [25]. Door het verschil in grootte tussen de diameter van SARS-CoV-2 en de schroefdraaddiameter van mondkapjess (het virus is 1000 keer kleiner), kan SARS-CoV-2 gemakkelijk door ieder mondkapje
Deze studie is niet de enige die wetenschappelijk de ondoeltreffendheid alsmede de gevaren aantoont van voortdurend gebruik van mondkapjes. Men zou denken dat, gezien de bron, dit soort informatie zelfs voor de Big Tech tirannen aanvaardbaar zou zijn. Per slot van rekening waarschuwen zij ons voortdurend dat we de wetenschap moeten volgen. Welnu, hier is die wetenschap.

Leiders in Democratische staten zouden deze informatie moeten toejuichen, aangezien het verklaart waarom hun Covid aantallen blijven stijgen ondanks hun voortdurende lockdowns, terwijl Republikeinse staten het beter doen. De echte wetenschap geeft hen het antwoord dat Dr. Anthony Fauci niet begrijpt.

Ter ere van het nageslacht delen wij de studie hier; je weet maar nooit wanneer de regering of hun heren en meesters in Silicon Valley tot verwijdering ervan zullen overgaan:
Mondkapjes in het COVID-19 tijdperk: Een gezondheidshypothese

Samenvatting

Vele landen ter wereld gebruikten medische en niet-medische mondkapjes als niet-farmaceutische interventie om de overdracht en besmettelijkheid van coronavirus ziekte-2019 (COVID-19) te verminderen. Hoewel wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van mondkapjes ontbreekt, zijn nadelige lichamelijke, psychologische en gezondheidseffecten vastgesteld. Er wordt verondersteld dat mondkapjes een gebrekkig veiligheids- en doeltreffendheidsprofiel hebben en dat het gebruik ervan moet worden vermeden. Het huidige artikel geeft een uitvoerige samenvatting van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot het dragen van mondkapjes in het COVID-19 tijdperk en levert gedegen informatie voor de volksgezondheid en de besluitvorming.

Introductie

Mondkapjes maken deel uit van niet-farmaceutische interventies welke een ademhalingsbarrière vormen voor de mond en neus en welke gebruikt worden om de overdracht van respiratoire pathogenen te verminderen [1]. Mondkapjes kunnen medisch en niet-medisch zijn, waarbij twee types van de medische mondkapjes hoofdzakelijk gebruikt worden door gezondheidswerkers [1], [2]. Het eerste type is het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)-gecertificeerde N95-masker, een filtrerend beademingskapje op het gezicht terwijl het tweede type een chirurgisch mondkapje is [1]. Het ontwerp en het beoogde gebruik van N95- en chirurgische mondkapjes verschillen voor wat betreft het type bescherming dat zij kunnen bieden. N95-mondkapjes zijn meestal samengesteld uit electretfiltermedia en sluiten nauw aan op het gezicht van de drager, terwijl chirurgische mondkapjes over het algemeen los zitten en al dan niet electretfiltermedia bevatten. N95-mondkapjes zijn ontworpen om de blootstelling van de drager aan inhalatie van besmettelijke en schadelijke deeltjes uit de omgeving, zoals bij het verdelgen van insecten, te verminderen. Chirurgische maskers daarentegen zijn ontworpen om een barrière te vormen tegen spatten, speeksel en andere lichaamsvloeistoffen die van de drager (zoals de chirurg) naar de steriele omgeving (de patiënt tijdens de operatie) sproeien teneinde het risico van besmetting te verminderen [1].

Het derde type mondkapjes zijn de niet-medische stoffen mondkapjes. De niet-medische mondkapjes zijn gemaakt van een verscheidenheid van geweven en niet-geweven materialen zoals Polypropyleen, Katoen, Polyester, Cellulose, Gaas en Zijde. Hoewel niet-medische stoffen mondkapjes geen medische hulpmiddelen of persoonlijke beschermingsmiddelen zijn, heeft de Franse normalisatie-instelling (AFNOR-groep) een aantal normen ontwikkeld om een minimale capaciteit voor filtratie en ademend vermogen vast te stellen [2]. Het huidige artikel geeft een overzicht van de wetenschappelijke bewijzen met betrekking tot de veiligheid en doeltreffendheid van het dragen van mondkapjes, met een beschrijving van de fysiologische en psychologische effecten en de mogelijke gevolgen op lange termijn voor de gezondheid.

Hypothese

Op 30 januari 2020 kondigde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een wereldwijde noodsituatie voor de volksgezondheid aan van het ernstige acute respiratoire syndroom-coronavirus-2 (SARS-CoV-2) dat coronavirusziekte-2019 (COVID-19) veroorzaakt [3]. Per 1 oktober 2020 werden wereldwijd 34.166.633 gevallen gemeld en 1.018.876 sterfgevallen met virusdiagnose. Interessant is dat 99% van de ontdekte gevallen met SARS-CoV-2 asymptomatisch zijn of een mild verloop hebben, hetgeen in tegenspraak is met de naam van het virus (severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2) [4]. Hoewel het sterftecijfer (aantal sterfgevallen gedeeld door het aantal gemelde gevallen) aanvankelijk vrij hoog lijkt, namelijk 0,029 (2,9%) [4], heeft deze overschatting te maken met het beperkte aantal COVID-19-tests dat is uitgevoerd en dat een vertekend beeld geeft van hogere percentages. Aangezien het aantal asymptomatische of minimaal symptomatische gevallen vele malen hoger ligt dan het aantal gerapporteerde gevallen, ligt het sterftecijfer aanzienlijk lager dan 1% [5]. Dit werd bevestigd door het hoofd van het National Institute of Allergy and Infectious Diseases van de VS, die verklaarde: "de algemene klinische gevolgen van COVID-19 zijn vergelijkbaar met die van ernstige seizoensinfluenza" [5], met een fataliteitspercentage van ongeveer 0,1% [5], [6], [7], [8]. Bovendien blijkt uit gegevens van patiënten met COVID-19 die opgenomen waren in het ziekenhuis en het grote publiek, dat het merendeel van de sterfgevallen zich voordeed bij oudere en chronisch zieke personen, hetgeen de mogelijkheid ondersteunt dat het virus bestaande aandoeningen kan verergeren maar zelden zelf de dood veroorzaakt [9], [10]. SARS-CoV-2 tast vooral de ademhalingswegen aan en kan complicaties veroorzaken zoals acuut ademnoodsyndroom (ARDS), ademstilstand en overlijden [3], [9]. Het is echter niet duidelijk wat de wetenschappelijke en klinische basis is voor het dragen van mondkapjes als beschermingsstrategie, gezien het feit dat mondkapjes de ademhaling beperken, hypoxemie en hypercapnie veroorzaken en het risico op ademhalingscomplicaties, zelfbesmetting en verergering van bestaande chronische aandoeningen verhogen [2], [11], [12], [13], [14].

Hyperoxie of zuurstofsuppletie (het inademen van lucht met een hoge partiële O2 druk welke boven het zeeniveau ligt) is een gevestigde therapeutische en curatieve methode voor verschillende acute en chronische aandoeningen, waaronder ademhalingscomplicaties [11], [15]. In feite is de huidige standaardpraktijk voor de behandeling van patiënten met COVID-19 die in het ziekenhuis zijn opgenomen het inademen van 100% zuurstof [16], [17], [18]. Hoewel verschillende landen het dragen van een mondkapje in de gezondheidszorg en openbare ruimtes verplicht hebben gesteld is er geen wetenschappelijk bewijs, dat hun doeltreffendheid voor het verminderen van morbiditeit of mortaliteit geassocieerd met besmettelijke of virale ziekten ondersteunt [2], [14], [19]. Daarom stellen wij de volgende hypothese: 1) de gewoonte van het dragen van mondkapjes heeft een nadelig veiligheids- en doeltreffendheidsprofiel, 2) noch medische noch niet-medische mondkapjes zijn doeltreffend om de overdracht van mens op mens en de besmettelijkheid van SARS-CoV-2 en COVID-19 te verminderen, 3) het dragen van mondkapjes heeft nadelige fysiologische en psychologische effecten, 4) de gevolgen van het dragen van mondkapjes op lange termijn zijn schadelijk voor de gezondheid.

Ontwikkeling van hypothese

Fysiologie van de ademhaling

De ademhaling vormt een van de belangrijkste fysiologische functies om het leven en de gezondheid in stand te houden. Het menselijk lichaam heeft een voortdurende en voldoende toevoer van zuurstof (O2) naar alle organen en cellen nodig om normaal te kunnen functioneren en te overleven. Ademhaling is ook een essentieel proces voor het verwijderen van metabolische bijproducten [kooldioxide (CO2)] welke ontstaan tijdens de celademhaling [12], [13]. Het is algemeen bekend dat een acuut aanzienlijk tekort aan O2 (hypoxemie) en verhoogde CO2 niveaus (hypercapnie), zelfs gedurende enkele minuten, zeer schadelijk en dodelijk kunnen zijn, terwijl chronische hypoxemie en hypercapnie leiden tot verslechtering van de gezondheid, verergering van bestaande aandoeningen, morbiditeit en uiteindelijk mortaliteit [11], [20], [21], [22]. Spoedeisende geneeskunde toont aan, dat 5-6 minuten van ernstige hypoxemie tijdens een hartstilstand hersendood zal veroorzaken met extreem lage overlevingskansen [20], [21], [22], [23]. Aan de andere kant leidt chronische milde of matige hypoxemie en hypercapnie, zoals ten gevolge van het dragen van mondkapjes, tot een verschuiving naar een hogere bijdrage van het anaerobe energiemetabolisme, daling van de pH-waarde en stijging van de zuurgraad van cellen en bloed, toxiciteit, oxidatieve stress, chronische ontsteking, immunosuppressie en verslechtering van de gezondheid [24], [11], [12], [13].

Doeltreffendheid van mondkapjes

De materiële eigenschappen van medische en niet-medische mondkapjes wijzen erop, dat mondkapjes ondoeltreffend zijn om virusdeeltjes tegen te houden door hun verschil in schaalgrootte [16], [17], [25]. Volgens de huidige kennis heeft het virus SARS-CoV-2 een diameter van 60 nm tot 140 nm [nanometers (miljardste van een meter)] [16], [17], terwijl de diameter van de draad van medische en niet-medische mondkapjes varieert van 55 µm tot 440 µm [micrometers (een miljoenste van een meter), wat meer dan 1000 keer groter is [25]. Door het verschil in grootte tussen de diameter van SARS-CoV-2 en de schroefdraaddiameter van mondkapjes (het virus is 1000 keer kleiner), kan SARS-CoV-2 gemakkelijk door elk mondkapje [25]. Bovendien is de filtratie-efficiëntie van mondkapjes slecht, variërend van 0,7% bij een niet-chirurgisch, katoenen gaaskapje tot 26% bij een kapje van ademend katoen [2]. Met betrekking tot chirurgische en N95 medische mondkapjes daalt de filtratiegraad tot respectievelijk 15% en 58% wanneer er zelfs maar een kleine opening is tussen het kapje en het gezicht [25].

Klinisch wetenschappelijk bewijs betwist voorts de doeltreffendheid van mondkapjes om overdracht van mens op mens of besmettelijkheid te blokkeren. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van 246 deelnemers [123 (50%) symptomatisch] die werden toegewezen aan het al dan niet dragen van een chirurgisch mondkapje, beoordeelde de overdracht van virussen waaronder coronavirus [26]. De resultaten van deze studie toonden aan, dat er bij symptomatische personen met koorts, hoest, keelpijn, loopneus ect...) geen verschil was tussen het dragen en het niet dragen van een mondkapje voor de overdracht van coronavirusdruppeltjes van deeltjes van >5 µm. Bij asymptomatische personen werd geen enkel coronavirus in druppeltjes of aërosols ontdekt, van geen enkele deelnemer met of zonder kapje, wat suggereert dat asymptomatische personen geen coronavirus overdragen of andere mensen besmetten [26]. Dit werd verder ondersteund door een studie over infectiviteit waarbij 445 asymptomatische personen werden blootgesteld aan asymptomatische SARS-CoV-2-dragers (positief voor SARS-CoV-2) door middel van nauw contact (gedeelde quarantaineruimte) gedurende een mediaan van 4 tot 5 dagen. Uit de studie bleek, dat geen van de 445 personen besmet was met SARS-CoV-2, bevestigd door real-time reverse transcriptase polymerase [27].

Uit een meta-analyse onder gezondheidswerkers kwam naar voren, dat chirurgische mondkapjes en N95 stofmaskers in vergelijking met het niet dragen van een mondkapje niet effectief waren tegen de overdracht van virale infecties of influenza-achtige ziekte, gebaseerd op zes RCT's [28]. Op basis van een afzonderlijke analyse van 23 observationele studies vond deze meta-analyse geen beschermend effect van medische mondkapjes of N95 ademhalingskapjes tegen het SARS-virus [28]. Een recente systematische review van 39 studies met 33.867 deelnemers in gemeenschapsomgevingen (zelfgerapporteerde ziekte), vond geen verschil tussen N95 stofmaskers versus chirurgische mondkapjes en chirurgisch mondkapje versus geen mondkapje omtrent het risico op het ontwikkelen van influenza of influenza-achtige ziekte, hetgeen erop wijst dat ze niet effectief zijn in het blokkeren van virale transmissies in gemeenschapsomgevingen [29].

Een andere meta-analyse van 44 niet-RCT studies (n = 25.697 deelnemers) onderzocht de potentiële risicovermindering van mondkapjes tegen SARS, middle east respiratory syndrome (MERS) en COVID-19-overdracht [30]. De meta-analyse omvatte vier specifieke studies over COVID-19-overdracht (5.929 deelnemers, voornamelijk gezondheidswerkers die N95-kapjes gebruikten). Hoewel de algemene bevindingen een verminderd risico op virusoverdracht met mondkapjes aantoonden, had de analyse ernstige beperkingen om daaruit conclusies te kunnen trekken. Eén van de vier COVID-19 studies had nul geïnfecteerde gevallen in beide groepen en werd uitgesloten van de meta-analytische berekening. De andere twee COVID-19 studies hadden niet-gecorrigeerde modellen en werden eveneens uitgesloten van de algemene analyse. De meta-analytische resultaten waren gebaseerd op slechts één COVID-19-, één MERS- en acht SARS-studies, hetgeen resulteerde in een grote vooringenomenheid met betrekking tot de selectie van de studies en contaminatie van de resultaten tussen verschillende virussen. Gebaseerd op vier COVID-19 studies kon de meta-analyse geen risicovermindering aantonen van mondkapjes voor COVID-19 overdracht, waarbij de auteurs meldden dat de resultaten van de meta-analyse een lage zekerheid hebben en niet doorslaggevend zijn [30].

In een vroege publicatie verklaarde de WHO dat "mondkapjes niet nodig zijn, aangezien er geen bewijs beschikbaar is over het nut ervan om niet-zieken te beschermen" [14]. In dezelfde publicatie verklaarde de WHO, dat "mondkapjes van stof (b.v. van katoen of gaas) onder geen enkele omstandigheid worden aanbevolen" [14]. Daarentegen verklaarde de WHO in een latere publicatie, dat het gebruik van mondkapjes van textiel (Polypropyleen, Katoen, Polyester, Cellulose, Gaas en Zijde) een algemeen gebruik in de gemeenschap is om "te voorkomen dat de geïnfecteerde drager het virus op anderen overdraagt en/of om de gezonde drager bescherming te bieden tegen infectie (preventie)" [2]. Dezelfde publicatie spreekt zichzelf verder tegen door te stellen dat, vanwege de lagere filtratie, ademend vermogen en algemene prestaties van mondkapjes van stof, het gebruik van geweven stoffen kapjes zoals doek, en/of niet-geweven stoffen, alleen moet worden overwogen voor geïnfecteerde personen en niet voor de preventiepraktijk bij asymptomatische personen [2]. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) heeft een soortgelijke aanbeveling gedaan door te stellen, dat alleen symptomatische personen het dragen van een mondkapje moeten overwegen, terwijl voor asymptomatische personen deze maatregel niet wordt aanbevolen [31]. In overeenstemming met de CDC raden klinische wetenschappers van de Departementen van Infectieziekten en Microbiologie in Australië het gebruik van mondkapjes voor gezondheidswerkers af, met het argument dat er geen rechtvaardiging is voor een dergelijk gebruik terwijl de normale zorgrelatie tussen patiënten en medisch personeel in het gedrang kan komen [32]. Bovendien heeft de WHO herhaaldelijk aangekondigd dat "er momenteel geen rechtstreeks bewijs is (uit studies over COVID-19) over de doeltreffendheid van het dragen van mondkapjes door gezonde mensen in de gemeenschap om infectie met respiratoire virussen, waaronder COVID-19, te voorkomen"[2]. Ondanks deze controverses werden de potentiële nadelen en risico's van het dragen van mondkapjes duidelijk erkend. Deze omvatten zelfbesmetting als gevolg van het met de handen aan de kapjes zitten of het niet vervangen wanneer het kapje nat, vuil of beschadigd is, de ontwikkeling van wonden op de gezichtshuid, irriterende dermatitis of verergering van acne en psychologisch ongemak. Kwetsbare bevolkingsgroepen zoals mensen met mentale gezondheidsproblemen, ontwikkelingsstoornissen, gehoorproblemen, mensen die in een warme en vochtige omgeving wonen, kinderen en patiënten met ademhalingsproblemen lopen een aanzienlijk gezondheidsrisico op complicaties en schade [2].

Fysiologische gevolgen van het dragen van mondkapjes

Het dragen van een mondkapje beperkt in mechanisch opzicht de ademhaling door het verhogen van de weerstand van de luchtbeweging tijdens zowel het inhalatie- als het uitademingsproces [12], [13]. Hoewel periodieke (enkele keren per week) en herhaaldelijke (10-15 ademhalingen voor 2-4 sets) verhoging van de ademhalingsweerstand adaptief kan zijn voor het versterken van de ademhalingsspieren [33], [34], is het langdurige en voortdurende effect van het dragen van een mondkapje nadelig en kan het schadelijk zijn voor de gezondheid [11], [12], [13]. In normale omstandigheden op zeeniveau bevat lucht 20,93% O2 en 0,03% CO2, waardoor de partiële druk voor deze gassen in het arteriële bloed respectievelijk 100 mmHg en 40 mmHg bedraagt. Deze gasconcentraties veranderen aanzienlijk wanneer de ademhaling via het mondkapje plaatsvindt. De ingesloten lucht tussen mond, neus en mondkapje wordt herhaaldelijk in en uit het lichaam terug ingeademd, met lage O2 en hoge CO2 concentraties, hetgeen hypoxemie en hypercapnie veroorzaakt [35], [36], [11], [12], [13]. Ernstige hypoxemie kan ook cardiopulmonale en neurologische complicaties uitlokken en wordt beschouwd als een belangrijk klinisch teken in de cardiopulmonale geneeskunde [37], [38], [39], [40], [41], [42]. Een laag zuurstofgehalte in het arteriële bloed kan myocardiale ischemie, ernstige aritmieën, rechter of linker ventrikel disfunctie, duizeligheid, hypotensie, syncope en pulmonale hypertensie veroorzaken [43]. Chronische laaggradige hypoxemie en hypercapnie als gevolg van het gebruik van mondkapjes kan leiden tot verergering van bestaande cardiopulmonale, metabole, vasculaire en neurologische aandoeningen [37], [38], [39], [40], [41], [42]. Tabel 1 geeft een overzicht van de fysiologische en psychologische effecten van het dragen van een mondkapje en de mogelijke gevolgen op lange termijn voor de gezondheid.

Tabel 1. Fysiologische en Psychologische Effecten van het Dragen van een Mondkapje en Hun Mogelijke Gevolgen voor de Gezondheid.
Physiological and Psychological Effects chartFysiologische en Psychologische Effecten grafiek
Naast hypoxie en hypercapnie blijven door het ademen met een mondkapje op bacteriële en ziektekiemen achter op de binnen- en buitenlaag van het mondkapje. Deze giftige bestanddelen worden herhaaldelijk opnieuw in het lichaam ingeademd, waardoor zelfbesmetting optreedt. Ademen door mondkapjes verhoogt ook de temperatuur en vochtigheid in de ruimte tussen de mond en het kapje, waardoor giftige deeltjes vrijkomen uit de materialen van het mondkapje [1], [2], [19], [26], [35], [36]. Een systematisch literatuuronderzoek schatte dat besmettingsniveaus met aërosolen van de mondkapjes 13 tot 202.549 verschillende virussen omvatten [1]. Opnieuw inademen van besmette lucht met hoge concentraties bacteriële en giftige deeltjes tezamen met lage O2 en hoge CO2 niveaus dagen voortdurend de homeostase van het lichaam uit, hetgeen zelf-toxiciteit en immunosuppressie veroorzaakt [1], [2], [19], [26], [35], [36].

Uit een studie bij 39 nierpatiënten bleek, dat het dragen van een N95-mondkapje tijdens hemodialyse de partiële zuurstofdruk in de slagaders aanzienlijk verlaagde (van PaO2 101,7 tot 92,7 mm Hg), de ademhalingsfrequentie deed toenemen (van 16,8 tot 18,8 ademhalingen/min) en het optreden van borstklachten en ademnood deed toenemen [35]. Ademhalingsbeschermingsnormen van Occupational Safety and Health Administration van het Ministerie van Werkgelegenheid van de VS stellen, dat het inademen van lucht met een O2-concentratie lager dan 19,5% wordt beschouwd als zuurstofgebrek, hetgeen lichamelijke en gezondheidseffecten tot gevolg heeft. Deze omvatten een verhoogde ademhalingsfrequentie, versnelde hartslag en cognitieve stoornissen met betrekking tot denken en coördinatie [36]. Een chronische toestand van milde hypoxie en hypercapnie is aangetoond als voornaamste mechanisme voor het ontwikkelen van cognitieve disfunctie, gebaseerd op dierstudies en studies bij patiënten met chronische obstructieve longziekte [44].

De nadelige fysiologische effecten werden bevestigd in een onderzoek onder 53 chirurgen, waarbij tijdens een grote operatie een chirurgisch mondkapje werd gebruikt. Na gedurende 60 minuten een mondkapje te hebben gedragen daalde de zuurstofverzadiging met meer dan 1% en steeg de hartslag met ongeveer vijf slagen per minuut [45]. Een andere studie bij 158 gezondheidswerkers die beschermende persoonlijke uitrusting gebruikten, voornamelijk N95-mondkapjes, wees uit dat 81% (128 werknemers) nieuwe hoofdpijnen ontwikkelde tijdens hun werkdiensten, nu deze kapjes verplicht gesteld werden als gevolg van de COVID-19-uitbraak. Voor degenen die het N95-mondkapje meer dan 4 uur per dag op hadden, was de kans op het ontwikkelen van hoofdpijn tijdens de werkdienst ongeveer vier keer zo groot [Odds ratio = 3,91, 95% CI (1,35-11,31) p = 0,012], terwijl 82,2% van de N95-dragers de hoofdpijn al binnen ≤10 tot 50 min ontwikkelde [46].

Voor wat een stoffen mondkapje betreft vergeleek een RCT met vier weken follow-up het effect van een stoffen mondkapje met medische mondkapjes en zonder mondkapjes op de incidentie van klinische ademhalingsziekte, influenza-achtige ziekte en laboratoriumbevestigde respiratoire virusinfecties bij 1607 deelnemers uit 14 ziekenhuizen [19]. De resultaten toonden aan, dat er geen verschil was tussen het dragen van stoffen mondkapjes, medische mondkapjes en geen mondkapjes voor de incidentie van klinische ademhalingsziekten en laboratoriumbevestigde respiratoire virusinfecties. Er werd echter een groot schadelijk effect met een meer dan 13 keer hoger risico [Relatief risico = 13,25 95% CI (1,74 tot 100,97) waargenomen voor influenza-achtige ziekte bij degenen die stoffen mondkapjes op hadden [19]. De studie concludeerde dat stoffen mondkapjes belangrijke gezondheids- en veiligheidsproblemen hebben, waaronder het vasthouden van vocht, hergebruik, slechte filtratie en een verhoogd risico op infectie, waardoor een aanbeveling tegen het gebruik van stoffen mondkapjes wordt gegeven [19].

Psychologische gevolgen van het dragen van mondkapjes

Psychologisch gezien heeft het dragen van een mondkapje negatieve gevolgen voor de drager en zijn omgeving. Fundamentele mens-tot-mens verbondenheid door middel van gelaatsuitdrukkingen wordt aangetast en zelfidentiteit wordt enigszins uitgeschakeld [47], [48], [49]. Deze ontmenselijkende maatregelen verwijderen gedeeltelijk de uniekheid en individualiteit van zowel de persoon die het mondkapje op heeft als de persoon in diens omgeving [49]. Sociale verbindingen en relaties zijn menselijke basisbehoeften, welke in alle mensen aangeboren zijn, terwijl verminderde verbindingen van mens tot mens geassocieerd worden met een slechte geestelijke en lichamelijke gezondheid [50], [51]. Ondanks de technologische vooruitgang en globalisering, welke verondersteld worden sociale verbindingen te bevorderen, tonen wetenschappelijke bevindingen aan, dat mensen steeds meer sociaal geïsoleerd raken en de prevalentie van eenzaamheid neemt de laatste decennia steeds meer toe [50], [52]. Slechte sociale banden zijn nauw verbonden met isolement en eenzaamheid, welke beschouwd worden als belangrijke gezondheidsgerelateerde risicofactoren [50], [51], [52], [53].

Een meta-analyse van 91 studies met ongeveer 400.000 mensen toonde een 13% verhoogd moraliteitsrisico aan bij mensen met een lage contactfrequentie in vergelijking met een hoge contactfrequentie [53]. Een andere meta-analyse van 148 verkennende studies (308.849 deelnemers) vond, dat slechte sociale relaties geassocieerd zijn met 50% verhoogd sterfterisico. Mensen die sociaal geïsoleerd waren of eenzaam waren hadden respectievelijk 45% en 40% verhoogd sterfterisico. Deze bevindingen waren consistent over leeftijden, geslacht, initiële gezondheidsstatus, doodsoorzaak en follow-up periodes [52]. Belangrijk is dat het verhoogde risico op sterfte vergelijkbaar werd bevonden met roken en hoger lag dan algemeen bekende risicofactoren zoals obesitas en lichamelijke inactiviteit [52]. Een overkoepelend overzicht van 40 systematische beoordelingen, waaronder 10 meta-analyses toonde aan, dat gebrekkige sociale relaties geassocieerd waren met een verhoogd risico op sterfte door alle oorzaken, depressie, zelfmoord door angst, kanker en algemene lichamelijke ziekten [51].

Zoals eerder beschreven, veroorzaakt het dragen van mondkapjes een hypoxische en hypercapnische toestand welke de normale homeostase voortdurend op de proef stelt en zorgt voor activering van de "vecht of vlucht" stressrespons, een belangrijk overlevingsmechanisme in het menselijk lichaam [11], [12], [13]. De acute stressrespons omvat de activering van het zenuwstelsel, het endocriene stelsel, het cardiovasculaire stelsel en het immuunsysteem [47], [54], [55], [56]. Deze betreffen de activering van het limbisch gedeelte van de hersenen, het vrijkomen van stresshormonen (adrenaline, neuro-adrenaline en cortisol), veranderingen in de verdeling van de bloedstroom (vasodilatatie van de perifere bloedvaten en vasoconstrictie van de viscerale bloedvaten) en de activering van de reactie van het immuunsysteem (afscheiding van macrofagen en natuurlijke killercellen) [47], [48]. Het tegenkomen van mensen die een mondkapje op hebben activeert een aangeboren emotie van stress door angst, welke fundamenteel is voor alle mensen die in gevaar verkeren door levensbedreigende situaties, zoals de dood of een onbekende, onvoorspelbare uitkomst. Terwijl een acute stressreactie (seconden tot minuten) een adaptieve reactie is op probleemsituaties en deel uitmaakt van het overlevingsmechanisme, is een chronische en langdurige toestand van stress door angst schadelijk en veroorzaakt nadelige gevolgen voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid. De herhaaldelijk of voortdurend geactiveerde stress-angst reactie zorgt ervoor dat het lichaam in de overlevingsstand gaat functioneren, met een aanhoudende verhoging van de bloeddruk, ontstekingsbevorderende toestand en immunosuppressie [47], [48].

Gevolgen op lange termijn van het dragen van mondkapjes

Het dragen van mondkapjes gedurende lange perioden heeft in potentie verwoestende gevolgen voor de gezondheid. Langdurige hypoxisch-hypercapnische toestand brengt het normale fysiologische en psychologische evenwicht in gevaar, verslechtert de gezondheid en bevordert de ontwikkeling en progressie van bestaande chronische ziekten [23], [38], [39], [43], [47], [48], [57], [11], [12], [13]. Ischemische hartziekte bijvoorbeeld, veroorzaakt door hypoxische schade aan het myocardium, de meest voorkomende vorm van hart- en vaatziekten en wereldwijd doodsoorzaak nummer één (44% van alle niet-overdraagbare ziekten) met 17,9 miljoen sterfgevallen in 2016 [57]. Hypoxie speelt ook een belangrijke rol bij kanker [58]. Cellulaire hypoxie heeft een sterke mechanistische eigenschap in het bevorderen van kankerinitiatie, progressie, metastase, het voorspellen van klinische uitkomsten en geeft meestal een slechtere overlevingskans bij patiënten met kanker. De meeste solide tumoren vertonen een zekere mate van hypoxie, hetgeen een onafhankelijke voorspeller is van agressievere ziekte, resistentie tegen kankertherapieën en slechtere klinische resultaten [59], [60]. Kanker is een van de belangrijkste doodsoorzaken wereldwijd, met een schatting van meer dan 18 miljoen nieuwe gediagnosticeerde gevallen en 9,6 miljoen kankergerelateerde sterfgevallen in 2018 [61].

Met betrekking tot de geestelijke gezondheid blijkt uit wereldwijde schattingen, dat COVID-19 een catastrofe zal veroorzaken als gevolg van bijkomende psychologische schade door onder meer quarantaine, lockdowns, werkloosheid, economische ineenstorting, sociaal isolement, geweld en zelfmoorden [62], [63], [64]. Chronische stress samen met hypoxische en hypercapnische omstandigheden brengt het lichaam uit balans en kan hoofdpijn, vermoeidheid, maagproblemen, spierspanning, stemmingsstoornissen, slapeloosheid en versnelde veroudering veroorzaken [47], [48], [65], [66], [67]. Deze toestand onderdrukt het immuunsysteem om het lichaam te beschermen tegen virussen en bacteriën, vermindert de cognitieve functie, bevordert het ontstaan van en verergert de belangrijkste gezondheidsproblemen waaronder hypertensie, hart- en vaatziekten, diabetes, kanker, de ziekte van Alzheimer, verhoogt angst- en depressieve toestanden, veroorzaakt sociaal isolement en eenzaamheid en verhoogt het risico op vroegtijdige sterfte [47], [48], [51], [56], [66].

Conclusie

De bestaande wetenschappelijke bewijzen betwisten de veiligheid en doeltreffendheid van het dragen van een mondkapje als preventieve interventie tegen COVID-19. De gegevens wijzen erop, dat zowel medische als niet-medische mondkapjes ondoeltreffend zijn om de overdracht van mens op mens van virale en besmettelijke ziekten zoals SARS-CoV-2 en COVID-19 te blokkeren en ondersteunen het afraden van het gebruik van mondkapjes. Aangetoond is dat het dragen van mondkapjes aanzienlijke nadelige fysiologische en psychologische gevolgen heeft. Het gaat onder meer om hypoxie, hypercapnie, kortademigheid, verhoogde zuurtegraad en toxiciteit, activering van angst- en stressreactie, stijging van stresshormonen, immunosuppressie, vermoeidheid, hoofdpijn, afname van cognitieve prestaties, aanleg voor virale en infectieziekten, chronische stress, angst en depressie. Langetermijngevolgen van het dragen van een mondkapje kunnen leiden tot verslechtering van de gezondheid, het ontstaan en de progressie van chronische ziekten en vroegtijdige dood. Regeringen, beleidsmakers en gezondheidsorganisaties moeten een gedegen en wetenschappelijk onderbouwde aanpak hanteren ten aanzien van het dragen van mondkapjes, wanneer dit wordt beschouwd als een preventieve interventie voor de volksgezondheid.

CRediT auteursschap bijdrage verklaring Baruch Vainshelboim: Conceptualisering, Gegevensverzameling, Schrijven - origineel ontwerp.

Verklaring van concurrerende belangen: De auteurs verklaren dat zij geen bekende concurrerende financiële belangen of persoonlijke relaties hebben welke van invloed zouden kunnen zijn op het werk dat in dit artikel wordt gerapporteerd.

Zie: https://freedomfirstnetwork.com/2021/04/stanford-study-quietly-published-at-nih-gov-proves-face-masks-are-absolutely-worthless-against-covid

Referenties

[1] E.M. Fisher, J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere, R.E. Shaffer
Validation and application of models to predict facemask influenza contamination in healthcare settings
Risk Anal, 34 (2014), pp. 1423-1434

[2] World Health Organization. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. Geneva, Switzerland; 2020.

[3] C. Sohrabi, Z. Alsafi, N. O'Neill, M. Khan, A. Kerwan, A. Al-Jabir, et al.
World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19)
Int J Surg, 76 (2020), pp. 71-76

[4] Worldometer. COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC. 2020.

[5] A.S. Fauci, H.C. Lane, R.R. Redfield
Covid-19 - Navigating the Uncharted
N Engl J Med, 382 (2020), pp. 1268-1269

[6] S.S. Shrestha, D.L. Swerdlow, R.H. Borse, V.S. Prabhu, L. Finelli, C.Y. Atkins, et al.
Estimating the burden of 2009 pandemic influenza A (H1N1) in the United States (April 2009-April 2010)
Clin Infect Dis, 52 (Suppl 1) (2011), pp. S75-S82

[7] W.W. Thompson, E. Weintraub, P. Dhankhar, P.Y. Cheng, L. Brammer, M.I. Meltzer, et al.
Estimates of US influenza-associated deaths made using four different methods
Influenza Other Respir Viruses, 3 (2009), pp. 37-49

[8] Centers for Disease, C., Prevention. Estimates of deaths associated with seasonal influenza — United States, 1976-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010,59:1057-62.

[9] S. Richardson, J.S. Hirsch, M. Narasimhan, J.M. Crawford, T. McGinn, K.W. Davidson, et al.
Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area
JAMA (2020)

[10] J.P.A. Ioannidis, C. Axfors, D.G. Contopoulos-Ioannidis
Population-level COVID-19 mortality risk for non-elderly individuals overall and for non-elderly individuals without underlying diseases in pandemic epicenters
Environ Res, 188 (2020)

[11] American College of Sports Medicine
ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Priscription
(Sixth ed.), Lippincott Wiliams & Wilkins, Baltimore (2010)

[12] P.A. Farrell, M.J. Joyner, V.J. Caiozzo
ACSM's Advanced Exercise Physiology
(second edition), Lippncott Williams & Wilkins, Baltimore (2012)

[13] W.L. Kenney, J.H. Wilmore, D.L. Costill
Physiology of sport and exercise
(5th ed.), Human Kinetics, Champaign, IL (2012)

[14] World Health Organization. Advice on the use of masks in the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. Geneva, Switzerland; 2020.

[15] B. Sperlich, C. Zinner, A. Hauser, H.C. Holmberg, J. Wegrzyk
The Impact of Hyperoxia on Human Performance and Recovery
Sports Med, 47 (2017), pp. 429-438

[16] W.J. Wiersinga, A. Rhodes, A.C. Cheng, S.J. Peacock, H.C. Prescott
Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review
JAMA (2020)

[17] N. Zhu, D. Zhang, W. Wang, X. Li, B. Yang, J. Song, et al.
A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019
N Engl J Med, 382 (2020), pp. 727-733

[18] J.T. Poston, B.K. Patel, A.M. Davis
Management of Critically Ill Adults With COVID-19
JAMA (2020)

[19] C.R. MacIntyre, H. Seale, T.C. Dung, N.T. Hien, P.T. Nga, A.A. Chughtai, et al.
A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers
BMJ open, 5 (2015)

[20] K.D. Patil, H.R. Halperin, L.B. Becker
Cardiac arrest: resuscitation and reperfusion
Circ Res, 116 (2015), pp. 2041-2049

[21] M.F. Hazinski, J.P. Nolan, J.E. Billi, B.W. Bottiger, L. Bossaert, A.R. de Caen, et al.
Part 1: Executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations
Circulation, 122 (2010), pp. S250-S275

[22] M.E. Kleinman, Z.D. Goldberger, T. Rea, R.A. Swor, B.J. Bobrow, E.E. Brennan, et al.
American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Circulation, 137 (2018), pp. e7-e13

[23] K.G. Lurie, E.C. Nemergut, D. Yannopoulos, M. Sweeney
The Physiology of Cardiopulmonary Resuscitation
Anesth Analg, 122 (2016), pp. 767-783

[24] B. Chandrasekaran, S. Fernandes
"Exercise with facemask; Are we handling a devil's sword?" - A physiological hypothesis
Med Hypotheses, 144 (2020)

[25] A. Konda, A. Prakash, G.A. Moss, M. Schmoldt, G.D. Grant, S. Guha
Aerosol Filtration Efficiency of Common Fabrics Used in Respiratory Cloth Masks
ACS Nano, 14 (2020), pp. 6339-6347

[26] N.H.L. Leung, D.K.W. Chu, E.Y.C. Shiu, K.H. Chan, J.J. McDevitt, B.J.P. Hau, et al.
Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks
Nat Med, 26 (2020), pp. 676-680

[27] M. Gao, L. Yang, X. Chen, Y. Deng, S. Yang, H. Xu, et al.
A study on infectivity of asymptomatic SARS-CoV-2 carriers
Respir Med, 169 (2020)

[28] J.D. Smith, C.C. MacDougall, J. Johnstone, R.A. Copes, B. Schwartz, G.E. Garber
Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis
CMAJ, 188 (2016), pp. 567-574

[29] R. Chou, T. Dana, R. Jungbauer, C. Weeks, M.S. McDonagh
Masks for Prevention of Respiratory Virus Infections, Including SARS-CoV-2, in Health Care and Community Settings: A Living Rapid Review
Ann Intern Med (2020)

[30] D.K. Chu, E.A. Akl, S. Duda, K. Solo, S. Yaacoub, H.J. Schunemann, et al.
Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis
Lancet, 395 (2020), pp. 1973-1987

[31] Center for Disease Control and Prevention. Implementation of Mitigation Strategies for Communities with Local COVID-19 Transmission. Atlanta, Georgia; 2020.

[32] D. Isaacs, P. Britton, A. Howard-Jones, A. Kesson, A. Khatami, B. Marais, et al.
Do facemasks protect against COVID-19?
J Paediatr Child Health, 56 (2020), pp. 976-977

[33] P. Laveneziana, A. Albuquerque, A. Aliverti, T. Babb, E. Barreiro, M. Dres, et al.
ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise
Eur Respir J, 53 (2019)

[34] American Thoracic Society/European Respiratory, S
ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing
Am J Respir Crit Care Med, 166 (2002), pp. 518-624

[35] T.W. Kao, K.C. Huang, Y.L. Huang, T.J. Tsai, B.S. Hsieh, M.S. Wu
The physiological impact of wearing an N95 mask during hemodialysis as a precaution against SARS in patients with end-stage renal disease
J Formos Med Assoc, 103 (2004), pp. 624-628

[36] United States Department of Labor. Occupational Safety and Health Administration. Respiratory Protection Standard, 29 CFR 1910.134; 2007.

[37] ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing
Am J Respir Crit Care Med, 167 (2003), pp. 211-277

[38] American College of Sports Medicine
ACSM's guidelines for exercise testing and prescription
(9th ed.), Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health, Philadelphia (2014)

[39] G.J. Balady, R. Arena, K. Sietsema, J. Myers, L. Coke, G.F. Fletcher, et al.
Clinician's Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association
Circulation, 122 (2010), pp. 191-225

[40] A.M. Ferrazza, D. Martolini, G. Valli, P. Palange
Cardiopulmonary exercise testing in the functional and prognostic evaluation of patients with pulmonary diseases
Respiration, 77 (2009), pp. 3-17

[41] G.F. Fletcher, P.A. Ades, P. Kligfield, R. Arena, G.J. Balady, V.A. Bittner, et al.
Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association
Circulation, 128 (2013), pp. 873-934

[42] M. Guazzi, V. Adams, V. Conraads, M. Halle, A. Mezzani, L. Vanhees, et al.
EACPR/AHA Scientific Statement. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations
Circulation, 126 (2012), pp. 2261-2274

[43] R. Naeije, C. Dedobbeleer
Pulmonary hypertension and the right ventricle in hypoxia
Exp Physiol, 98 (2013), pp. 1247-1256

[44] G.Q. Zheng, Y. Wang, X.T. Wang
Chronic hypoxia-hypercapnia influences cognitive function: a possible new model of cognitive dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease
Med Hypotheses, 71 (2008), pp. 111-113

[45] A. Beder, U. Buyukkocak, H. Sabuncuoglu, Z.A. Keskil, S. Keskil
Preliminary report on surgical mask induced deoxygenation during major surgery
Neurocirugia (Astur), 19 (2008), pp. 121-126

[46] J.J.Y. Ong, C. Bharatendu, Y. Goh, J.Z.Y. Tang, K.W.X. Sooi, Y.L. Tan, et al.
Headaches Associated With Personal Protective Equipment - A Cross-Sectional Study Among Frontline Healthcare Workers During COVID-19
Headache, 60 (2020), pp. 864-877

[47] N. Schneiderman, G. Ironson, S.D. Siegel
Stress and health: psychological, behavioral, and biological determinants
Annu Rev Clin Psychol, 1 (2005), pp. 607-628

[48] P.A. Thoits
Stress and health: major findings and policy implications
J Health Soc Behav, 51 (Suppl) (2010), pp. S41-S53

[49] N. Haslam
Dehumanization: an integrative review
Pers Soc Psychol Rev, 10 (2006), pp. 252-264

[50] S. Cohen
Social relationships and health
Am Psychol, 59 (2004), pp. 676-684

[51] N. Leigh-Hunt, D. Bagguley, K. Bash, V. Turner, S. Turnbull, N. Valtorta, et al.
An overview of systematic reviews on the public health consequences of social isolation and loneliness
Public Health, 152 (2017), pp. 157-171

[52] J. Holt-Lunstad, T.B. Smith, J.B. Layton
Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review
PLoS Med, 7 (2010)

[53] E. Shor, D.J. Roelfs
Social contact frequency and all-cause mortality: a meta-analysis and meta-regression
Soc Sci Med, 128 (2015), pp. 76-86

[54] B.S. McEwen
Protective and damaging effects of stress mediators
N Engl J Med, 338 (1998), pp. 171-179

[55] B.S. McEwen
Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain
Physiol Rev, 87 (2007), pp. 873-904

[56] G.S. Everly, J.M. Lating
A Clinical Guide to the Treatment of the Human Stress Response
(4th ed.), NY Springer Nature, New York (2019)

[57] World Health Organization. World health statistics 2018: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals Geneva, Switzerland; 2018.

[58] World Health Organization. World Cancer Report 2014. Lyon; 2014.

[59] J.M. Wiggins, A.B. Opoku-Acheampong, D.R. Baumfalk, D.W. Siemann, B.J. Behnke
Exercise and the Tumor Microenvironment: Potential Therapeutic Implications
Exerc Sport Sci Rev, 46 (2018), pp. 56-64

[60] K.A. Ashcraft, A.B. Warner, L.W. Jones, M.W. Dewhirst
Exercise as Adjunct Therapy in Cancer
Semin Radiat Oncol, 29 (2019), pp. 16-24

[61] F. Bray, J. Ferlay, I. Soerjomataram, R.L. Siegel, L.A. Torre, A. Jemal
Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries
CA Cancer J Clin (2018)

[62] S.K. Brooks, R.K. Webster, L.E. Smith, L. Woodland, S. Wessely, N. Greenberg, et al.
The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence
Lancet, 395 (2020), pp. 912-920

[63] S. Galea, R.M. Merchant, N. Lurie
The Mental Health Consequences of COVID-19 and Physical Distancing: The Need for Prevention and Early Intervention
JAMA Intern Med, 180 (2020), pp. 817-818

[64] D. Izaguirre-Torres, R. Siche
Covid-19 disease will cause a global catastrophe in terms of mental health: A hypothesis
Med Hypotheses, 143 (2020)

[65] B.M. Kudielka, S. Wust
Human models in acute and chronic stress: assessing determinants of individual hypothalamus-pituitary-adrenal axis activity and reactivity
Stress, 13 (2010), pp. 1-14

[66] J.N. Morey, I.A. Boggero, A.B. Scott, S.C. Segerstrom
Current Directions in Stress and Human Immune Function
Curr Opin Psychol, 5 (2015), pp. 13-17

[67] R.M. Sapolsky, L.M. Romero, A.U. Munck
How do glucocorticoids influence stress responses? Integrating permissive, suppressive, stimulatory, and preparative actions
Endocr Rev, 21 (2000), pp. 55-89