covid-19 doctor hospital

Commentaar: Dit artikel werd eind maart 2020 voor het eerst op onze moedersite gepubliceerd.


Ik ben als arts werkzaam 'in de frontlinie' in de 'oorlog tegen Covid-19. En ja, we hebben een enorm probleem, maar dat is niet noodzakelijkerwijs het virus zelf. Het echte probleem is in het volle zicht verborgen. Laten we eens kijken of we het kunnen ontdekken.

Tijd voor de Lockdown

Zo gaan artsen, verpleegkundigen en ander medisch personeel en bestuurders om met deze crisis.

Ze hebben "besmette" covid-afdelingen opgezet, in klinieken en ziekenhuizen, gescheiden van de rest van de poliklinieken en het gezondheidspersoneel. Eenieder die binnenkomt met een hoestje, of die niest, of enig ander teken geeft van ademhalingsproblemen, wordt naar deze afdeling gestuurd en wordt afgescheiden gehouden van degenen die met wonden of andere, niet aan ademhaling gerelateerde ziekten binnenkomen. Op deze wijze blijft besmetting geïsoleerd op de afdeling en wordt niet door het hele gebouw verspreid. Ik herhaal, dus alle nieuwkomers met ademhalingssymptomen - die kunnen variëren van een gewone verkoudheid tot de typische seizoensgriep, zelfs een hoestje door seizoensallergieën - worden naar deze covid-afdeling gestuurd.

Ieder keer dat een arts iets moet vastleggen dat verband houdt met het consult van de patiënt, dient hij of zij een notitie in een bestand (de meeste zijn elektronisch) te typen dat onder een bepaalde categorie valt. Doordat een pandemie is afgekondigd en gezien de wereldwijde ingestelde lockdowns, is deze categorie gespecificeerd met behulp van internationale codes die zijn ontworpen voor dit specifieke coronavirus. Mensen hebben tenslotte een verklaring ziekteverlof of isolatie-label nodig van artsen, die bepalen wat aan wie uit te schrijven afhankelijk van de waarschijnlijkheid of ze besmet zijn of in nauw contact zijn met besmette mensen.

Hier volgen de internationale codes die bestemd zijn voor deze lockdown. De 10e herziening van de Internationale Statistische Classificatie van Ziekten en Gerelateerde Gezondheidsproblemen (ICD-10) voor Covid-19 luiden als volgt:
  • B34.2 voor zowel COVID-19 vastgestelde gevallen als WAARSCHIJNLIJKE gevallen
  • Z20.828 voor mogelijke gevallen en de contacten van degenen met vastgestelde en/of waarschijnlijke gevallen.
Iedere dag ontvangen medische instellingen gedetailleerde instructies en updates met betrekking tot het gebruik van deze codes in een klinische setting. In het land waar ik woon werd de afgelopen dagen een 'definitieve versie' verzonden. In het begin werden veel mensen bestempeld met B34.2 ['bevestigd'/'waarschijnlijk'] terwijl ze eigenlijk onder de andere code hadden moeten vallen [Z20.828 - 'mogelijk']. Daar kwam bovenop dat degenen wiens testen geen uitsluitsel gaven toch ondergebracht werden in de groep met 'bevestigde' gevallen. Hoewel deze onderscheidende codes zinvol zijn voor het beheersen van een crisissituatie, laten ze helaas veel ruimte voor subjectieve interpretaties.

Test, Test, 1-2-3?

Testen op de aanwezigheid van dit "nieuwe" coronavirus worden uitgevoerd door middel van de RT-PCR (real-time reverse transcription polymerase chain reaction) test, die antigenen van het virus of eiwitten of nucleïnezuren waarneemt, ofwel de RNA-genetische informatie van het virus. Deze genetische testen vormen de officiële en optimale manier om mensen te testen, ook al zijn er beperkingen aan wat zij kunnen aantonen.

Een andere manier om te testen is door vaststelling van de aanwezigheid van een immuunrespons op het virus. Deze worden "sneltesten" genoemd omdat zij veel minder tijd in beslag nemen dan de genetische testen. In dit geval worden IgM antilichamen eerder gemaakt en IgG antilichamen later. Beide kunnen door middel van de sneltest worden opgespoord. Echter, volgens een gepubliceerde studie met betrekking tot zulke testen voor COVID-19:
"De seroconversie verscheen sequentieel voor Ab [antilichamen], IgM en vervolgens IgG, met een mediane tijdsduur van respectievelijk 11, 12 en 14 dagen. De aanwezigheid van antilichamen was < 40% onder patiënten gedurende de eerste 7 dagen van ziekte."
Daarom zijn sneltesten op de aanwezigheid van IgM of IgG antilichamen tegen COVID-19 niet nuttig voor het opsporen van acute gevallen.

Een probleem dat door de lockdown naar voren kwam, is dat men de algemene bevolking niet test omdat de algehele bevolking sowieso als verdacht wordt beschouwd. Het betreft tenslotte een noodgeval. De mensen die getest worden zijn voor het overgrote deel patiënten die in het ziekenhuis liggen. Hierdoor ontstaan cijfers afkomstig van steekproeven die geen totaalbeeld geven van COVID-19 in de algemene bevolking. Ziekenhuis populaties zijn een ding, maar de algemene bevolking die thuis zit is van een totaal andere orde.

Zoals dit paper, gepubliceerd op 26 maart 2020 in het New England Journal of Medicine, uitlegt,
"Als men ervan uitgaat dat het aantal asymptomatische of minimaal symptomatische gevallen vele malen hoger ligt dan het aantal gerapporteerde gevallen, dan kan de letaliteit aanzienlijk lager liggen dan 1%. Dit wijst erop, dat de algehele klinische gevolgen van Covid-19 uiteindelijk meer lijken op die van een ernstige seizoensgriep (met een letaliteit van ongeveer 0.1%) of een pandemische griep (vergelijkbaar met die van 1957 en 1968), dan een ziekte vergelijkbaar met SARS of MERS, met letaliteiten van respectievelijk 9 tot 10% en 36%."
Hoe kunnen we het weten? Er is een land dat haar gehele bevolking test. Volgens de cijfers, gepubliceerd door de regering van IJsland op 25 maart, heeft IJsland als enige land ter wereld het hoogste percentage testen die uitgevoerd. IJslands top-epidemioloog, Thorolfur Guðnason, wordt als volgt geciteerd,
"Preliminaire resultaten van deCode Genetics tonen aan dat een laag percentage van de algemene bevolking het virus heeft en dat ongeveer de helft van de positief geteste personen geen symptomen vertonen," aldus Guðnason. "De andere helft vertoont zeer matige verkoudheidssymptomen."
Desalniettemin werden overal huisartsenpraktijken gesloten waardoor de mensen die voor hun gezondheidsklachten hierop aangewezen waren maar moesten wachten tot nadere kennisgeving. Alles dat niet essentieel is voor de coronavirus-noodtoestand is uitgesteld. Dit betekent dat de eerstelijnszorg, waarin de huisartspraktijken een zeer belangrijke rol vervullen, is stilgelegd. En ik maak me wel degelijk meer zorgen over de patiënten wiens afspraken geannuleerd werden, wegens de hiernavolgende redenen.

Uit de Loopgraven der Volksgezondheid

Een van mijn correspondenten is een arts die in een van de meest getroffen ziekenhuizen in Italië werkt. Op het eerste gezicht ondersteunt zijn getuigenis hetgeen herhaaldelijk benadrukt is: 'boven normaal' aantal gevallen, inclusief jonge mensen, met benauwdheid of met uitgebreide longontstekingen, etc.

Echter, mijn aandacht werd getrokken naar iets anders dat hij vertelde: hij meldde dat hij veel patienten zag - zowel binnen als buiten het ziekenhuis - met milde klinische klachten en hij maakte duidelijk dat zij het "merendeel" van zijn patiënten vertegenwoordigden.

Dit herhaal ik nogmaals: het MERENDEEL van de opgenomen en niet opgenomen patiënten hebben milde klinische klachten. Het maakt niet uit hoezeer artsen voelen dat zij zich subjectief gesproken op dit moment in een soort 'oorlogszone' bevinden, de aantallen gevallen waar zij mee te maken hebben zullen desalniettemin - achteraf bekeken of op basis van contextuele gegevens - consistent blijken te zijn met data zoals die uit IJsland.

Madrid ziekenhuis mensen vloer

Mensen liggen ergens in een Spaans ziekenhuis op de grond omdat er niet genoeg bedden zijn. Geloof het of niet, dit gebeurt af en toe….
Foto's en video's van een ziekenhuis waar mensen op de grond liggen circuleren online. Op een van de meerdere WhatsApp groepen die de afgelopen tijd voor medici opgezet zijn, vertelde een collega laatst:
"Ik denk dat deze video zeer sensatiebelust is... [Dit is mijn ziekenhuis] waar de patiënten op de Eerste Hulp helaas niet op een bank konden slapen en ze vroegen erom op de grond te liggen zodat ze konden slapen. Het was betreurenswaardig, maar met 120 mensen die allemaal aan het wachten waren om opgenomen te worden was het onmogelijk om hen allemaal een bed te geven. De situatie is nu beter en het aantal beschikbare bedden hebben we verdubbeld en hoewel we geen overschot aan materiaal hebben, hebben we wel een tekort aan personeel..."
Hetgeen deze, grotendeels administratieve, crisis verergert is het feit at veel mensen die anders thuis zouden zijn en vervolgconsulten zouden krijgen van de eerstelijnszorg, nu onnodig in het ziekenhuis verblijven. Dat is een luxe die men zich in landen met een hoogbejaarde bevolking, die door een gewone bacterie al in ademnood kan raken, simpelweg niet kan veroorloven. En daarnaast lijdt vandaag de dag een groot aantal mensen van de algemene bevolking aan meerdere (chronische) aandoeningen.

Het is waar dat het COVID-19 virus een rol speelt in atypische longontstekingen die we in jongere mensen zien, die in ademnood kunnen raken. Maar volgens dit op 17 maart in JAMA gepubliceerde artikel, was bijna 87% van de doden in Italië ouder dan 70 jaar - zoals gebeurt in IEDER griepseizoen. De baas van het Italiaanse Gezondheidsinstituut rapporteerde halverwege deze maand:
"Uit de tot nu toe onderzochte medische dossiers (niet veel meer dan 100), blijkt dat de meerderheid van de doden door Covid-19 in Italië hoogbejaard was. De gemiddelde leeftijd is 80.3 jaar. De meerderheid van de doden had 3 of meer samenhangende gezondheidsklachten. Twee doden hadden geen enkele van de meest voorkomende serieuze gezondheidsklachten, maar uit nader onderzoek kunnen andere issues aan het licht komen. Slecht twee personen onder de 40 stierven, beide 39 jaar oud - waarvan een kanker had en de ander aan diabetes, obesitas en andere ziekten leed voordat de besmetting plaatsvond."
De paniek gecombineerd met de administratieve en medische richtlijnen zorgen ervoor dat ALLE emotioneel en lichamelijk verontruste patiënten naar het ziekenhuis komen. Het blijft echter een feit, dat het MERENDEEL van de algemene bevolking niet in ademnood zal raken. Het is belangrijk om de verhoudingen in het oog te houden, zodat het ziekenhuissysteem intact kan blijven.

Om enigszins een idee te krijgen van de karakteristieke klachten waar oudere patiënten mee te maken hebben, zullen we hier een fictief doch typisch geval bekijken:

Stel dat een 86-jaar-oude patiënt koorts heeft. En hij hoest al dagenlang. Een arts kan vinden dat hij tegen ademnood aan zit. Uit zijn medische voorgeschiedenis blijkt, dat hij lijdt aan chronisch nierfalen (de meeste ouderen lijden hieraan), hartfalen, COPD (chronic obstructive pulmonary disease), diabetes, hoge bloeddruk, atriumfibrillatie en hypothyreoïdie. Een dergelijk cluster is niet ongewoon voor iemand van zijn leeftijd en zo'n patiënt kan wel 12 verschillende medicijnen per dag slikken, inclusief sterke bloedverdunners. Zo iemand zou het etiket ' verergering van COPD' opgeplakt kunnen krijgen. Indien hij in het ziekenhuis wordt opgenomen zal men hem testen op microben, inclusief bacteriën en virussen. Als hij niet vooruit gaat, zouden zijn organen het op kunnen geven. Of de patiënt wordt beter. Sommigen worden niet beter, en - houd je vast.... die gaan dan dood.

Europese ziekenhuizen en klinieken worden overbelast met deze gevallen omdat er veel oudere patiënten zijn met comorbiditeiten. Desalniettemin wordt altijd hulp en vrij goede zorg verleend - tot op het laatste moment. In het verleden was ik altijd aangenaam verrast door hoe goed Europeanen voor hun ouderen zorgen. Nu ben ik daaraan gewend geraakt. In andere landen kan het ze gewoon niets schelen.

Intensivecareafdelingen zouden kunnen overwegen om 'gezond verstand-filters' te gebruiken. Indien een oude patiënt een infectie, meerdere ziekten, en meervoudig orgaanfalen heeft, zou dat kunnen betekenen dat het tijd is voor deze persoon om in rust en vrede te sterven met zorg die zijn lijden minimaliseert. Vaak heeft een oudere patiënt officieel aangegeven dat als het moment daar is, hij of zij niet gereanimeerd wil worden maar gewoon wil sterven. Het kan gebeuren dat het ziekenhuispersoneel zo gefixeerd is op het behandelen van oudere patiënten, dat een jonger persoon geen intensivecarebed krijgt als dat nodig is, bijvoorbeeld in geval van ademhalingsnood.

In het bovenstaande voorbeeld heeft iedere ziekte en infectie die bij de patiënt wordt geconstateerd een eigen internationale code voor de etikettering. Zoals eerder uiteengezet, heeft het etiket coronavirus eigen codes voor statistische doeleinden. Dit betekent GEENSZINS dat COVID-19 de doodsoorzaak is van de persoon. Sommige mensen hebben zoveel ziekten dat een gewone bacterie hen de das zou kunnen omdoen. Het verschil tussen sterven MET coronavirus of DOOR coronavirus is subtiel maar belangrijk.

Het Stopzetten van Reguliere Medische Afspraken

Mensen met diabetes, hartfalen, COPD, etc. moeten thuis wachten totdat ze het groene licht krijgen om hun reguliere medische afspraken en vervolgconsulten te hervatten. Jammer dan als ze verkouden en dergelijke worden van de stress die deze pandemie genereert. Als ze in het ziekenhuis belanden worden ze getest op coronavirus. In de tussentijd wachten ze geduldig thuis af en hebben ze veel begrip voor het systeem, dat hen gebiedt thuis te wachten, omdat 'er nu belangrijkere zaken aan de hand zijn'.

Ik weet van een aantal COVID-19 gevallen die opgenomen zijn in het ziekenhuis maar gewoon thuis zouden kunnen zijn. De meeste mensen die vandaag de dag thuis zitten met een verminderde longfunctie hebben geen ademhalingsproblemen. Desalniettemin, volgens het protocol en omdat COVID-19 patiënten herstellen en vervolgens een week later weer besmet kunnen raken, worden follow-ups na een week gedaan.

Voordat dit alles begon kwamen er wel tot 60 patiënten OP EEN OCHTEND met ofwel de griep of een gewone verkoudheid naar mijn praktijk. De ene na de andere patiënt met longproblemen. Maar door de lockdown-richtlijnen blijven deze patiënten of thuis of ze gaan naar de Eerste Hulp en/of het ziekenhuis. Voor het grootste gedeelte zijn het gewoon telefoontjes om te kijken hoe het met hen gaat. Eerstelijnszorg is effectief gesloten. Dit baart mij zorgen omdat huisartsen een zeer belangrijke rol spelen bij het vermijden van decompensaties in mensen met meerdere comorbiditeiten die anders in het ziekenhuis zouden belanden. Patiënten met klachten als hartfalen, kanker, COPD, diabetes, hoge bloeddruk, benauwdheid, ernstige depressie, etc. hebben voortdurend follow-ups en geruststelling nodig.

Indien ziekenhuizen de MILDE gevallen niet naar huis sturen, zullen ze snel in zeer grote moeilijkheden komen te verkeren. Ik denk met gemak aan 100-300 mensen gebonden aan elke en iedere huisartsenpost die rond de 1.500 patiënten telt (zelfs 1.900 als de patiënten in de bejaardentehuizen worden meegeteld), die het risico op longfalen lopen of in enige andere noodtoestand geraken als hun controles worden stopgezet en/of als ze een verkoudheid oplopen. Jazeker, dit COVID-19 is zeer besmettelijk en heeft zijn eigenaardigheden. Maar het feit blijft bestaan dat mensen meerdere comorbiditeiten hebben en het leven doorgaat. COVID-19 is niet het enige gezondheidsprobleem op dit moment in de wereld:

En, nogmaals, de MEESTE mensen, vooral diegenen zonder comorbiditeiten, zullen slechts een milde vorm ervaren. De rest, de grote meerderheid van de bevolking, zal geen symptomen hebben.

Het merendeel van het medisch personeel is te vinden in de eerstelijnszorg, niet in de ziekenhuizen. Thans is de situatie zo dat alles wat er met iemand gebeurt door de Eerste Hulpdiensten in de ziekenhuizen moet worden afgehandeld omdat de mensen geen toegang hebben tot de eerstelijnszorg, terwijl ze daarnaast ook hun reguliere specialistische afspraken in het ziekenhuis niet kunnen voortzetten. Mensen hebben gecompliceerde medische achtergronden en tragische levens. Naast medische diensten voorzien de eerstelijnsartsen de mensen ook van advies en begeleiding, diensten die vroeger door de plaatselijke priester en kerkleden werden verleend. Iemand zou daar toch wel over nagedacht hebben? Sommige ziekenhuisartsen kijken vaak met minachting naar de eerstelijnshulpverleners en dat komt omdat zij niet het geduld hebben om werk te verrichten waarbij het belangrijk is om de tragische achtergrond en het lijden van de hele familie te leren kennen.

Mediahelden Van Toen En Nu

Het werk van de eerstelijnszorg is altijd belangrijk, maar dat komt nooit in het nieuws. Op dit moment heeft de media behoefte aan ziekenhuishelden en verhalen over hoe de Eerste Hulp-medewerkers geen tijd hebben om te eten en hoe een IC-verpleegkundige zelfmoord pleegde nadat zij positief getest was op Covid-19. Maar eerstelijnszorgmedewerkers worden wel gewaardeerd door hun reguliere patiënten, vooral nu de consulten beperkt zijn tot telefoongesprekken aangezien patiënt-arts consulten in persoon ontmoedigd worden. In tegenstelling tot vroeger, toen er geen tijd was om te eten of voor een toiletbezoek of dat er tot vier opeenvolgende dagen aan een stuk werd doorgewerkt met zeer weinig slaap terwijl vier heftige noodgevallen tegelijk moesten worden behandeld, hadden maar weinig mensen oog voor de zorgverleners omdat hun hectische 'oorlogen' tegen ziekten nooit in het nieuws kwamen. Zo is het leven.

Ik laat u met het weloverwogen standpunt van Dr. John Ioannidis, professor in de geneeskunde, epidemiologie en volksgezondheid, biomedische datawetenschappen en statistiek verbonden aan Stanford University. Hij is thans wellicht DE meest op "feiten-gericht" medisch wetenschapper ter wereld, en hij vindt van deze noodsituatie:
"De huidige coronavirus-crisis, Covid-19, wordt een eenmaal-per-eeuw pandemie genoemd. Maar het wijst wellicht ook naar een eenmaal-per-eeuw FIASCO."
Hieraan voegde hij in een latere aparte publicatie toe:
"Indien COVID-19 niet zo ernstig is als het wordt afgeschilderd, zijn hoge normen voor bewijsvoering eveneens van belang. Overdrijving en buitensporige reactie kan de reputatie van de wetenschap, volksgezondheid, media en beleidsmakers ernstig schaden. Het kan ongeloof bevorderen hetgeen de kansen van een gepaste en krachtige respons in gevaar brengt als en wanneer in de toekomst een grotere pandemie uitbreekt.
Of, zoals de hoofdrichtlijn van de medische ethiek luidt:

Eerst, Doe Geen Kwaad